Avec l’allongement de l’espérance de vie, les fragilités et le risque de dépendance s’accroissent.
C’est pour répondre aux besoins de santé de la population des séniors que l’expérimentation PAERPA a été fondée. Il s’agit d’une approche de parcours de santé innovante et intégrée.

De multiples acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux gravitent autour des personnes âgées. Plus une personne vieillit, plus elle a besoin d’une prise en charge globale et cohérente, permettant de replacer les sujets fragiles dans une trajectoire de vieillissement réussie et diminuer le risque de dépendance.

Je pense qu’on ne peut pas travailler tout seul dans son coin…c’est aussi pour cette raison que nous sommes plusieurs au cabinet. On peut juger ensemble des situations complexes et tous les réseaux sont là pour apporter une expertise car moi je ne suis pas un médecin expert de la gériatrie.

Dr M. médecin généraliste.

Les professionnels de proximité

Les professionnels de proximité ont donc un rôle majeur à jouer. Le repérage précoce des signes de la fragilité peut réduire la dépendance, améliorer la prise en charge et limiter les coûts. Au centre du dispositif de soins, le médecin généraliste assure la coordination des intervenants

Pour moi c’est un travail de réflexion ensemble, un travail pluridisciplinaire avec le but de soigner la personne âgée, améliorer sa qualité de vie. Faire retrouver ses jambes de 20 ans à une personne âgée, cela n’est pas possible par contre le bien vieillir, qu’elle vieillisse bien, le plus longtemps possible, dans de bonnes conditions, et bien voilà ! C’est pour moi le but du PAERPA, d’anticiper les problèmes avant ou de les corriger …  et de se dire : oui vous avez raison je suis d’accord avec vous, je l’avais vu mais je n’avais pas pris le temps de… et du coup cela nous pousse aussi à nous remettre en question et d’être plus actif.

Dr M. médecin généraliste.

Nous, infirmiers, sommes au cœur de ce dispositif. Nous connaissons le plus ces populations, nous les côtoyons tous les jours et connaissons leurs habitudes de vie. J’ai réalisé les évaluations en présence d’une animatrice territoriale. La validation des problématiques se fait ensuite par le médecin traitant. Jusqu’à maintenant, toutes mes propositions ont été validées en totalité.

Mr J. infirmier sur le Quercitain et le Valenciennois.

La coordination clinique de proximité : CCP

Coordination clinique de proximité

Cette coordination est au cœur du dispositif PAERPA. La CCP formalise la mobilisation des professionnels de santé de proximité au plus tôt dans le parcours. Elle est formée par le médecin traitant et selon les besoins, un infirmier, un pharmacien ou un kinésithérapeute.

La CCP assure l’élaboration du Plan Personnalisé de Santé (PPS). Celui-ci est composé d’un formulaire de recueil d’informations générales sur la personne ainsi que ses contacts utiles, de différentes grilles d’évaluations portant sur les principaux risques de perte d’autonomie (troubles cognitifs, chute, problèmes médicamenteux, dépression, problèmes sociaux, dénutrition) et d’un plan d’actions (soins et aides sociales) résumé dans un tableau de synthèse.

Une bonne prise en charge médico-sociale fait partie intégrante de l’état de santé du patient. Le fait que l’on fasse des PPS chez certaines personnes, je trouve ça bien car il y a des solutions ou des numéros que je ne connais pas forcément et l’animateur fait le lien et c’est beaucoup plus facile. Et pas de doute, c’est mieux pour le patient !

Mme V. infirmière libérale.

On est un peu plus soulagé car on sait où on peut aller,  on peut renseigner la personne. C’est un acte plus social moins médical et le fait d’accorder autant de temps au patient…habituellement c’est impossible…et en plus cela apporte du changement dans la vie de la personne…

Mme Dedeker. infirmière libérale.

Un forfait annuel de 100 euros répartis selon le nombre de professionnels de santé (PS) qui composent la CCP est versé à chaque création de PPS :

  • CCP en binôme médecin/infirmier ou kiné : 60% médecin / 40% autre PS
  • CCP en trinôme médecin/pharmacien/infirmier ou kiné : 40% médecin/ 30% pharmacien /30% autre PS.

Si la CCP exerce au sein d’une structure (maisons de santé, pôles ou centres de santé), le forfait est versé à la structure.

La liquidation est effectuée par la caisse primaire d’assurance maladie.

Professionnels de santé

J’ai été très satisfaite de voir que notre travail était reconnu dans le domaine du médicament chez le patient, et surtout, qu’il ne s’agissait pas uniquement de sorties d’hospitalisation. Sur notre proposition, on peut alerter l’animatrice et faire entrer des patients dans le protocole. Le PAERPA remet vraiment le patient au centre du maillage que forme autour de lui les professionnels de santé. Le rôle de l’animatrice territoriale est également très important. C’est le ciment qui consolide l’ensemble.

Dr F. pharmacienne.

Pendant toute la durée de l’expérimentation PAERPA, le médecin traitant bénéficie d’un accompagnement et du soutien du Dispositif d’Appui Territorial, Eclair’âge Sénior, et notamment d’animateurs territoriaux. Ils sont les interlocuteurs directs des professionnels, interviennent en appui des membres de la CCP, veillent au suivi et contribuent à la mise en œuvre des PPS, planifient les aides et services nécessaires et facilitent les démarches de la personne âgée à ces services.

Un numéro unique est également à la disposition de tous
03 27 15 05 28

Le PAERPA, c’est que du positif pour le moment car ça facilite mon activité. Cela me permet de déléguer des charges, ça me fait gagner du temps concrètement et surtout ça améliore la qualité de vie des patients, là où pris par le temps des visites il faut aller à l’essentiel.

Cela permet une coopération. L’animateur fait le lien par exemple avec l’ESPREAD pour la chute, le Réseau si besoin…etc…et de toute façon l’animateur en discute avec moi. 99% des propositions, je suis d’accord car ce sont des choses que je pressens…

Le travail des animateurs territoriaux améliore ma qualité d’exercice car c’est l’administratif justement que je ne fais pas…ça me soulage. Je trouve que cela ne me prend pas beaucoup de temps médical pour moi de les solliciter… cela passe par mail, par téléphone. J’ai juste en amont à regarder un peu mes patients, voir lesquels nécessiteraient un point global, à donner la liste avec les noms et coordonnées et les animateurs font leur travail avec une infirmière et du coup l’animateur me fait un retour. C’est un gain de temps pour moi et de toute façon c’est sur rendez-vous !

Dr M. médecin généraliste.

Le PAERPA, j’en suis bien contente car dès qu’on a un souci, on va venir nous guider … avant on passait sûrement à côté de personnes qui avaient besoin. La coordination est indispensable pour la bonne prise en charge car l’animateur apporte des idées que nous n’avions pas forcément …on pose les problèmes et le PAERPA apporte des solutions… Cela aide d’avoir un animateur sur qui on peut compter, c’est parfois compliqué et du coup ça facilite…quelque fois c’est le parcours du combattant ! L’animateur est là pour nous orienter.

Mme Dedeker, infirmière libérale.

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