Le parcours de santé des personnes âgées
en risque de perte d’autonomie
La démarche Paerpa s’adresse aux personnes de 75 ans et plus dont l’autonomie est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre médical ou social.
Prévenir et limiter la perte d’autonomie des personnes âgées :
un objectif clé de la démarche Paerpa
Pour maintenir la plus grande autonomie le plus longtemps possible dans le cadre de vie habituel de la personne, la démarche Paerpa met tout en œuvre pour permettre aux personnes de recevoir les bons soins, par les bons professionnels, dans les bonnes structures au bon moment ; le tout au meilleur coût.
Avec pour volonté de réduire le recours à l’hospitalisation et favoriser le maintien à domicile dans de bonnes conditions, la démarche permet notamment d’agir sur les quatre facteurs majeurs d’hospitalisation de la personne âgée:
- Dépression
- Problèmes liés aux médicaments
- Dénutrition
- Chutes
Les personnes âgées de 75 ans et plus représentent aujourd’hui 1 personne sur 10 en France. Elles ont pour 85% d’entre elles au moins une pathologie, 57% sont en affection longue durée, 33% ont été hospitalisées au moins une fois en 2010 pour une durée de 12 jours en moyenne ; 44% des personnes âgées hospitalisées ont connu un passage aux urgences.
Etapes de la démarche de territoire PAERPA
Cinq actions clés pour chaque étape du parcours de santé
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Un maintien à domicile renforcé
La démarche Paerpa renforce la prise en charge à domicile en s’appuyant sur les professionnels médicaux et paramédicaux de premier recours.
Les professionnels de santé élaborent ensemble le plan personnalisé de santé (PPS), qui permet de gérer et d’anticiper la prise en charge des personnes âgées.
Il résume la situation sociale du patient, son état de santé, les problèmes en cours et propose des solutions adaptées aux situations
La CTA (coordination territoriale d’appui) mise en place via le PAERPA a permis de déployer une plateforme d’appui aux professionnels afin de faciliter le parcours des personnes.
La coordination territoriale d’appui (CTA) a pour objectif de favoriser l’information et l’orientation des professionnels des personnes âgées et les échanges entre professionnels. La CTA utilise les structures existantes sur le territoire pour relayer les situations.
Elle permet notamment l’appui au suivi des PPS, une offre téléphonique de réponse gériatrique aux professionnels, l’activation d’aides sociales et d’expertise gériatrique.
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Une coordination améliorée
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Une sortie d’hôpital sécurisée
Des dispositifs spécifiques permettent de sécuriser le retour à domicile : appui de la CTA, transition via l’hébergement temporaire, transmission d’informations au médecin traitant, articulation avec les dispositifs mis en place par l’assurance maladie et l’assurance vieillesse…
Le document de sortie d’hospitalisation
Rédigé de façon synthétique par l’équipe médicale de l’établissement de santé et transmis au médecin traitant, il reprend les motifs d’hospitalisation et les préconisations d’aide et de soins pour la sortie. Il peut contribuer à alimenter un plan personnalisé de santé si nécessaire.
Le renforcement de la prise en charge coordonnée en ville et une transmission d’informations facilitée doivent permettre d’éviter les hospitalisations inutiles ou mal préparées.
Différents documents ont vocation à être partagés entre professionnels afin d’optimiser la prise en charge à l’hôpital :
- le volet de synthèse médicale : établi par le médecin traitant, il représente une « photographie » de l’état de santé de la personne et permet aux équipes hospitalières de disposer des antécédents en cas d’hospitalisation;
- le dossier de liaison d’urgence : établi par le médecin coordonnateur de l’EHPAD, il est transmis à l’hôpital en cas d’hospitalisation du résident .
Afin de limiter le recours inutile aux urgences pour les résidents d’EHPAD, sont organisées des astreintes infirmières la nuit et le weekend, mutualisées entre EHPAD du territoire.
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Des passages aux urgences évités, une hospitalisation mieux préparée
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Des médicaments mieux utilisés
Afin de limiter les hospitalisations dues aux médicaments et d’améliorer la qualité de vie des personnes âgées, réduire le risque iatrogénique lié à la surconsommation de médicaments et améliorer l’observance sont deux objectifs de la démarche Paerpa.
Outre les échanges d’informations permis par le dossier pharmaceutique et le dossier médical personnel, des actions de révision d’ordonnance sont testées, notamment en sortie d’hôpital et en lien avec les professionnels de ville.