Le parcours de santé des personnes âgées
en risque de perte d’autonomie

La démarche Paerpa s’adresse aux personnes de 75 ans et plus dont l’autonomie est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre médical ou social.

Prévenir et limiter la perte d’autonomie des personnes âgées :
un objectif clef de la démarche Paerpa

Pour maintenir la plus grande autonomie le plus longtemps possible dans le cadre de vie habituel de lapersonne, la démarche Paerpa a pour objectif de faire en sorte que les personnes reçoivent les bons soins, par les bons professionnels, dans les bonnes structures au bon moment ; le tout au meilleur coût.

En particulier, tout ce qui favorise la meilleure prise en charge du domicile est recherchée, ainsi que la baisse du recours à l’hôpital, tant pour des raisons d’efficience que pour limiter la perte d’autonomie induite par les hospitalisations chez les personnes âgées.
La démarche promeut une action en amont du risque de perte d’autonomie, en agissant notamment sur les quatre facteurs majeurs d’hospitalisation de la personne âgée:

  • Dépression
  • Problèmes liés aux médicaments
  • Dénutrition
  • Chutes

Elle favorise une coordination optimisée des acteurs autour de la personne âgée, qu’ils soient professionnels sanitaires, médico-sociaux ou sociaux.

Les personnes âgées de 75 ans et plus représentent aujourd’hui 1 personne sur 10 en France. Elles ont pour 85% d’entre elles au moins une pathologie, 57% sont en affection longue durée, 33% ont été hospitalisées au moins une fois en 2010 pour une durée de 12 jours en moyenne ; 44% des personnes âgées hospitalisées ont connu un passage aux urgences.

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Cinq actions clés pour chaque étape du parcours de santé

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Un maintien à domicile renforcé

La démarche Paerpa renforce la prise en charge à domicile en s’appuyant sur les professionnels du premier recours : médecin traitant, infirmier, pharmacien, masseur-kinésithérapeute et autres professionnels paramédicaux, formant une coordination clinique de proximité.

Les professionnels de santé de proximité élaborent ensemble le plan personnalisé de santé (PPS), qui permet de gérer et d’anticiper la prise en charge des personnes âgées. Le PPS est déclenché par le médecin traitant dès le repérage d’une situation à risque chez une personne âgée.
Il résume la situation sociale du patient, son état de santé, les problèmes en cours et établit un plan d’actions pour y répondre, comportant un volet «soins» et, si nécessaire, un volet «aides».

La coordination des interventions souvent multiples et la mise à disposition de la bonne information au bon moment est un enjeu clef de la prise en charge des personnes âgées.
Pour améliorer cette coordination, la démarche Paerpa met en place une plateforme d’appui aux professionnels, aux personnes âgées et à leurs aidants sur chaque territoire pilote, appelée coordination territoriale d’appui.

La coordination territoriale d’appui (CTA) a pour objectif de favoriser l’information et l’orientation des professionnels des personnes âgées et les échanges entre professionnels. La CTA utilise les structures existantes (CLIC, réseaux, etc.), en articulation avec le dispositif MAIA lorsqu’il est déployé.
Elle permet notamment l’appui au suivi des PPS, une offre téléphonique de réponse gériatrique aux professionnels, l’activation d’aides sociales et d’expertise gériatrique, l’aiguillage vers une offre d’éducation thérapeutique du patient (ETP)…

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Une coordination améliorée

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Une sortie d’hôpital sécurisée

Moment clef nécessitant d’être anticipé dès l’hospitalisation et organisé conjointement par les équipes de l’établissement de santé et lesprofessionnels de ville, la sortie d’hôpital fait l’objet de dispositifs spécifiques permettant de sécuriser le retour à domicile : appui de la CTA, transition via l’hébergement temporaire pour des personnes non dépendantes ne pouvant toutefois rentrer directement à domicile, transmission d’informations au médecin traitant, articulation avec les dispositifs mis en place par l’assurance maladie et l’assurance vieillesse…

Le document de sortie d’hospitalisation
Rédigé de façon synthétique par l’équipe médicale de l’établissement de santé et transmis au médecin traitant le jour de la sortie, il reprend les motifs d’hospitalisation et les préconisations d’aide et de soins pour la sortie. Il peut contribuer à alimenter un plan personnalisé de santé si le médecin traitant l’estime nécessaire.

Le renforcement de la prise en charge coordonnée en ville et une transmission d’informations facilitée doivent permettre d’éviter les hospitalisations inutiles ou mal préparées.

Différents documents ont vocation à être partagés entre professionnels afin d’optimiser la prise en charge à l’hôpital :

  • le volet de synthèse médicale : établi par le médecin traitant pour tous ses patients, il représente une « photographie » de l’état de santé de la personne et permet aux équipes hospitalières de disposer des antécédents de celle-ci en cas d’admission à l’hôpital ;
  • le dossier de liaison d’urgence : établi par le médecin coordonnateur de l’EHPAD, il est transmis à l’hôpital en cas d’hospitalisation du résident d’un EHPAD.

Afin de limiter le recours inutile aux urgences pour les résidents d’EHPAD, sont organisées des astreintes infirmières la nuit et le weekend, mutualisées entre EHPAD du territoire.

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Des passages aux urgences évités, une hospitalisation mieux préparée

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Des médicaments mieux utilisés

Afin de limiter les hospitalisations dues aux médicaments et d’améliorer la qualité de vie des personnes âgées, réduire le risque iatrogénique lié à la surconsommation de médicaments et améliorer l’observance sont deux objectifs de la démarche Paerpa.

Outre les échanges d’informations permis par le dossier pharmaceutique et le dossier médical personnel, des actions de révision d’ordonnance sont testées, notamment en sortie d’hôpital et en lien avec les professionnels de ville.

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